[첨부 3]

해외 지식재산 출원 비용 지원사업 신청서

신청인 정보	기업명		신청인
	사업자등록번호/ 주민번호(앞자리7)		법인등록번호
	대표자 성명		설립일
	연락처/이메일
	매출액(백만원)			상시종업원(명)
	기업 소재지
해외 출원 진행 예정	특허(실용신안)	□ PCT 국제단계 □ PCT 국내단계(출원국가: ) □ 개별국(출원국가: )
	상표	□ 마드리드 □ 개별국(출원국가: )
	디자인	□ 헤이그 □ 개별국(출원국가: )
국 내 출원내용	출원번호(등록번호)
	출원일자
	출원인
	출원명
참여제한 확인(필수체크)
지원제외 업종(공고문 확인), 프랜차이즈 가맹점, 프랜차이즈 가맹본부 중 가입 가맹점이 있음					□ 해당없음
사업자등록증 상 대표자가 아닌 경우, 금융기관의 불량거래자,(사실상)휴‧폐업					□ 해당없음
비영리 개인사업자 및 법인 또는 조합인 경우, 사치향락적 소비 및 투기조장 업종					□ 해당없음
위 참여제한 확인이 허위로 확인될 경우 사업지원이 취소됨을 확인합니다.					□ 확인
분담금 납부 동의	□ 본인은 지원대상으로 선정된 후 자부담을 납부할 것을 동의합니다.
신청자 본인은 위 신청정보 및 확인사항과 공고사항을 직접 확인하였으며, 미확인으로 인한 책임은 모두 신청인에게 있음을 확인하고 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) : (서명, 개인용사용인감) 제주지식재산센터 귀중
첨부	해외권리화(특허/실용신안/상표/디자인) 신청 세부사항 1부. 해외권리화 사업추진 활용 계획서 1부. 지식재산 권리화 지원사업 통지의무 확인서 1부. 사업자등록증 사본 1부. (개인기업의 경우 대표자 주민등록등본 1부) 법인등기부 등본 1부. (법인기업만 제출, 신청일 기준 1월이내) 특허·실용신안 등록가능성 검토의견서(특허 및 실용신안만 제출) 기업분담금 증빙서류 1부. (세부내용 모집공고 참고) 기타 관련서류 (제주지식재산센터 컨설팅을 통해 지정해준 별도 서류가 있을 경우 첨부)

2023년 제주특별자치도 해외 출원 비용 지원사업

개인정보 등의 수집‧활용 동의서

귀하와 관련하여 제주지식재산센터가 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는

「개인정보 보호법」 에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이

개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 수집 ․ 이용 목적

① 제주지식재산센터에서 민원대응, 지원사업 의견수렴, 홍보 등의 서비스 제공

② 제주지역지식재산센터 「소상공인 IP역량강화」 상표출원지원 사업 신청 및 지원 기업정보의 수집‧조회‧활용 등

③ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 선택적으로 수집‧관리

○ 개인정보의 수집항목

① (개인정보) 대표자의 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 이메일 등

① (기업정보) 사업자등록번호 등의 기업식별정보, 사업개시일, 사업자등록증 표시항목,

② (지원이력정보) 기업 식별정보, 신청일, 지원금액 등의 사업의 신청 및 수혜정보 등

③ (지식재산권 보유이력) 신청기업이 보유(출원 및 등록)한 산업재산권(특허,실용신안,디자인,상표) 정보 등

④ (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

○ 보유 및 이용기간

취득한 정보는 본 사업의 신청일로 부터 5년간(60개월)간 보관

※ 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 수집․이용에 동의 여부)	□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

○ 개인정보처리 위탁

제주지식재산센터에서는 정책집행 목적의 실현에 대한 평가 등을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있음, 이 경우 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

○ 개인정보 제3자 제공

- 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여

특허청‧한국발명진흥회‧제주지식재산센터 운영기관 및 기재한 기관의 다른 부서와, 이상과 같은 기관의 사업을

위탁받아 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 금융기관 불량거래 등의 내역확인을 위하여 신용평가 업체 등에 제공하여 활용할 수 있음.

- 중소기업지원사업 통합정보시스템 운영‧관리 기관에 지원이력 정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 기타 국회 및 정부기관 등의 요구에 따라 제공하여 활용될 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 제3자 제공에 동의 여부 )	□동의함 □동의하지 않음

2023년     월     일

신청인(대표자) :               (서명, 개인사용인감)

제주지식재산센터 귀중

해외권리화(특허/실용신안) 신청 세부사항

세부구분	□ PCT(국제단계) □ PCT(국내단계, 출원국가: ) □ 개별국(출원국가: )
종래기술 및 문제점
출원 예정 특허(실용신안) 기술 개요
1) 발명의 목적
2) 발명의 기술구성
3) 기대효과
신청기술의 도면
【 도1 】 (※ 도면의 간략한 설명 기재할 것)
【 도2 】
【 도3 】

※ 내용을 추가할 경우 별지 작성하여 첨부해주시기 바랍니다.

해외권리화(상표) 신청 세부사항

세부구분	□ 마드리드 □ 개별국[출원국가: )
출원 예정 상표(브랜드) 개요
상표명(브랜드)
상표의 어원, 의미
상품류 또는 서비스분류
지정상품 또는 지정서비스업
상표견본(이미지)

※ 내용을 추가할 경우 별지 작성하여 첨부해주시기 바랍니다.

해외권리화(디자인) 신청 세부사항

세부구분	□ 헤이그 □ 개별국[출원국가: )
출원 예정 디자인 개요
디자인 적용제품
디자인 설명
디자인 창작내용의 요점
디자인 이미지
사시도(대표도)		정면도
평면도		저면도

※ 내용을 추가할 경우 별지 작성하여 첨부해주시기 바랍니다.

해외권리화 사업 추진 활용 계획서

기 업 명		사업자등록번호
권리구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표 □ 디자인
출원국가	□ 미국 □ 중국 □ 일본 □ 유럽 □ 기타( )
명 칭
배경 및 목표
사업화 추진 및 활용계획
1) 사업화(실용화) 방안 (제품화를 위한 전략 등)
2) 국내 시장성 분석 내역 (경쟁사, 시장규모, 시장동향, 시장 외적요인 등)
3) 활용 계획
사업화 기대효과
수입대체, 수출증대 등 국내외산업 파급효과 등 기재

※ 내용을 추가할 경우 별지 작성하여 첨부해주시기 바랍니다.

『지식재산 출원 비용 지원사업』 통지의무 확인서
지원구분	□ 국내권리화 □ 해외권리화
본 신청인 ___________은 제주지식재산센터에서 수행하는『지식재산 권리화 지원 사업』을 신청함에 있어, 향후 보조금 지원대상으로 선정되었을 경우 아래 사항을 관리기관인 제주지식재산센터에 통지할 것을 약속하며, 미 보고시 보조금의 환수조치 등에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. □ 통지 의무사항 1. 선정되어 지원받은 건에 대한 출원인의 공지이전 명의변경 경우 2. 선정되어 지원받은 건의 출원에 관한 거절결정, 등록결정, 취하, 특허 심사 미청구의 경우 3. 선정 전·후 타 기관에 동일건에 대해 보조금을 지원받은 경우 4. 기타 권리의 변동에 관한 사항 2023년 월 일 기 업 명 : 사 업 자 등 록 번 호 : 대 표 자 : (인) 제주지식재산센터장 귀하